среда, 9 марта 2011 г.

Разработка критериев качества реставрации разрушенных зубов на основе экспертных оценок


 Арутюнов С.Д., *Кицул И.С., Вартанов Т.О., Зотов П.П.

ГОУ ВПО МГМСУ; *ГОУ ДПО ИГИУВ

Сравнительно новым направлением в стоматологии является эстетическая реставрация зубов, которая, кроме лечения дефектов твердых тканей зубов, восстанавливает естественные анатомические формы. Эстетические требования к данным услугам со стороны пациентов очень высоки. Исходя из этого, в настоящий момент имеется насущная необходимость в адекватных критериях оценки качества, с учетом клинической, функциональной и эстетической результативности. Таким образом, разработка критериев качества эстетической реставрации зубов является актуальной как с научной, так и практической точек зрения проблемой для современной стоматологии.

Цель исследования – на основании метода экспертных оценок обосновать наиболее значимые критерии для разработки показателей и системы оценки качества реставрации разрушенных зубов.
Была использована одна из разновидностей метода экспертных оценок – «метод Дельфи», или метод анонимной многоступенчатой экспертизы рассматриваемой проблемы по специально разработанному протоколу. В исследование было включено 36 калиброванных эксперта, со стажем работы по специальности «Стоматология» не менее 10 лет, имеющих высшую квалификационную категорию. Каждая проблема оценивалась по балльной шкале (от 0 до 10 баллов). В результате было проведено ранжирование основных факторов, приводящих к снижению качества реставрации разрушенных зубов.
Первый блок проблем, которые оценивали эксперты, был связан с причинами конфликтов врачей-стоматологов с пациентом (табл. 1). Следует отметить, что значимость всех причин в данной группе экспертами оценивалась высоко и варьировала от 7,2 до 9,1 баллов (при максимальных 10). Это означает, что эстетическая реставрация зубов является одним из видов стоматологических услуг, при которых возможен риск возникновения конфликтов, жалоб, судебных разбирательств. Это значительно объясняет необходимость совершенствования информационной работы с пациентами и тщательного проведения информированного добровольного согласия на лечение и реставрацию.
Среди наиболее значимых причин конфликтов, возникающих между врачом-стоматологом и пациентом, эксперты выделили, прежде всего, недостаточное предварительное информирование пациента о возможных изменениях в плане и стоимости лечения - 9,1±0,32 балла. Объясняется это тем, что проведение работ по эстетической реставрации зубов трудно прогнозируется с точки зрения затрат времени и материалов. Врач в данной ситуации может менять план лечения, что приводит к изменению в финансовых затратах пациента, с которыми он не всегда может согласиться. Далее экспертами была выделена причина, связанная с отказом пациента от выбора ортопедических методов лечения при соответствующих показаниях (8,9 ± 0,47 баллов).
Таблица 1
Уровни значимости критериев качества прямой эстетической реставрации зубов по данным экспертных оценок (баллы, M±m)

Рассматриваемая проблема
Уровень значимости в баллах (M±m)
Причины конфликтов врачей-стоматологов с пациентом
Некачественное ранее проведенное эндодонтическое лечение
7,2 ± 0,71
Недостаточное предварительное информирование пациента о возможных изменениях в плане и стоимости лечения
9,1 ± 0,32
Отказ пациента от выбора ортопедических методов лечения при соответствующих показаниях
8,9 ± 0,47
Превышение возможностей врачом, при котором врач проводит реставрацию при условии клинических показаний к ортопедическому лечению
8,4 ± 0,54
Нарушение технологии подготовки зуба к реставрации
Игнорирование требований к качеству подготовки зуба
7,1 ± 0,83
Отсутствие полноценной изоляции зуба от окружающих мягких тканей
6,5 ± 0,59
Нарушения технологий (последовательности и полноты этапов реставрации)
9,3 ± 0,66
Подбор цвета пломбировочного материала
Факторы условий труда врача-стоматолога (освещение, усталость, поспешность, рабочая поза)
9,1 ± 0,37
Опыт работы врача и его проф. подготовка
9,6 ± 0,51
Неадекватность запросов пациента
8,9 ± 0,42
Работа с новыми реставрационными материалами без должной подготовки
6,3 ± 0,82
Низкое качество реставрационных материалов
5,9 ± 0,73
Индивидуальные особенности цветовой гаммы зубов
5,4 ± 0,48
Нарушение технологии реставрации
Работа в контактных полостях без использования матричных систем
7,9 ± 0,44
Нарушение требований послойного внесения материала
9,2 ± 0,31
Неплотная конденсация пломбировочного материала
8,2 ± 0,56
Неправильный выбор режима работы полимеризационной лампы
5,3 ± 0,72
Нарушение времени полимеризации реставрационного материала
5,9 ± 0,69
Формирование окклюзионной поверхности
Недостаточные опыт и профессиональная подготовка врача
7,2 ± 0,38
Отсутствие предварительного определения окклюзионных контактов до реставрации
9,0 ± 0,29
Недостаточность инструментального оснащения
7,1 ± 0,41
Окончательная обработка реставрации
Недостаточное оснащение рабочего места
6,3 ± 0.62
Поспешность в работе врача-стоматолога
8,2 ± 0,51
Игнорирование этапа финишной обработки и полирования реставрации
5,2 ± 0,38

Значимость данной причины тоже очень высока. Очень часто прямая эстетическая реставрация с использованием композиционных материалов не показана пациентам по ряду причин: сохранность зубного ряда в целом, низкий уровень индивидуальной гигиены, выраженное разрушение коронковой части зуба, состояние тканей периодонта и т.д. Врач при этом «идет на поводу» у пациента и игнорирует показания к ортопедическому лечению. Необходимо также учитывать, что комплексное лечение предусматривает не только восстановление отдельного зуба, но функции зубного ряда в целом. Недоучет данного фактора часто приводит к следующим осложнениям: скол части реставрации, скол стенки зуба, откол коронковой части зуба вместе с реставрацией, продольный раскол корня, функциональная перегрузка одиночно стоящего зуба, увеличение подвижности зуба, боли при накусывании и др.
Это приводит к превышению возможностей врачом, при котором он проводит реставрацию при условии клинических показаний к ортопедическому лечению. Оценки экспертов по данному критерию составили 8,4 ± 0,54 баллов. Все последствия и осложнения в конечном итоге приводят к дополнительным затратам времени и средств на переделку работ, ортопедическое лечение, и, в ряде случаев, оплату судебных исков. На результат реставрации также оказывает влияние и некачественное ранее проведенное эндодонтическое лечение, что по данным экспертных оценок составило 7,2 ± 0,71 балов.
Следующей группой проблем, приводящих с снижению качества, является нарушение технологии подготовки зуба к реставрации. Среди причин данной группы наиболее значимой эксперты отметили причину нарушения последовательности этапов технологии, таких как последовательность внесения материалов в полость, адгезивной системы, высушивания, полимеризации адгезива и т.д., что составило 9,3 ± 0,66 баллов. Эксперты также выделили частое игнорирование требований к качеству подготовки зуба - 7,1 ± 0,83 баллов, а также отсутствие полноценной изоляции зуба от окружающих мягких тканей - 6,5 ± 0,59 баллов. Эстетические результаты реставрации зубов пациентами оцениваются, прежде всего, на основании оценки цвета. Нарушения в подборе цвета пломбировочного материала наиболее значимо обусловлены опытом работы врача и его профессиональной подготовкой. Значимость данной причины эксперты оценили в 9,6 ± 0,51 баллов. Эксперты также указали на факторы условий труда врачей-стоматологов (освещение, рабочая поза, усталость и поспешность) - 9,1 ± 0,37 баллов. Это может приводить к тому, что расцветка естественных зубов пациента и реставрационного материала может определяться при отсутствии должного естественного освещения. Большое значение имеет неадекватность запросов пациентов, как фактор, влияющий на результат реставрации 8,9 ± 0,42. В результате нарушения цветовосприятия органов зрения у врача или у пациента, последний может настаивать на своих требованиях в выборе цветовой гаммы реставрационного материала. У пациентов могут возникать необоснованные и завышенные требования к результату реставрации при отсутствии реальных возможностей, связанных с клиническими условиями.
Также экспертами в данной группе причин были выделены следующие: работа с новыми реставрационными материалами без должной подготовки 6,3 ± 0,82 баллов; низкое качество реставрационных материалов 5,9 ± 0,73 баллов; индивидуальные особенности цветовой гаммы зубов 5,4 ± 0,48 баллов. Данные три причины по оценкам экспертов имели значения выше среднего и также оказывают влияние на качество и результат реставрации. Последняя из трех часто обусловлена наличием индивидуальных особенностей цветовой гаммы зубов пациента, при которых возникают определенные сложности для воспроизведения пломбировочным материалом адекватного цвета реставрации. Примером этому может служить «разноцветие» зубов, связанное с изменением цвета соседних зубов, ранее леченных по поводу периодонтита или имеющих коронки из металлокерамики или пластмассы.
Среди причин, связанных с нарушением технологии реставрации, наиболее значимыми и часто встречаемыми эксперты выделили нарушения требований послойного нанесения материала (внесение материала одной порцией) - 9,2±0,31 балла, его неплотную конденсацию и работу в контактных полостях без использования матричных систем - 8,2±0,56 и 7,9±0,44 баллов соответственно. Определенное влияние на частоту случаев снижения качества реставрации зубов оказывает нарушение времени полимеризации реставрационного материала (5,9 ± 0,69 баллов) и неправильный режим работы полимеризационной лампы (5,3 ± 0,72 баллов). Последствия данных нарушений и несоответствий могут быть различными: от наличия пор в пломбировочном материале и неоднородности структуры реставрации до сколов и трещин.
Частой причиной низкого качества реставрации является неправильное формирование окклюзионных поверхностей. По мнению экспертов, чаще всего это связано с отсутствием предварительного определения окклюзионных контактов до реставрации - 9,0 ± 0,29 баллов. Также это может быть связано с профессиональными характеристиками врача (7,2 ± 0,38 балла) и инструментальным оснащением (7,1 ± 0,41 балла). Дефекты окончательной обработки реставрации, по данным экспертных оценок, также встречаются достаточно часто. При этом основной причиной является поспешность в работе врача (8,2 ± 0,51 балла). Влияние оказывает также фактор оснащенности рабочего места (6,3 ± 0,62 балла). Представленные выше результаты экспертных оценок значимости необходимо использовать при комплексном обосновании и разработке критериев качества реставрации разрушенных зубов, которые могут быть включены в систему оценки качества стоматологических услуг организаций различных форм собственности.
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2)2я43
А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. Т. 2. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 188 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО "Иркутский ГИУВ Росздрава".


Комментариев нет:

Отправить комментарий