пятница, 4 марта 2011 г.

Транзиторный неонатальный гипотиреоз как индикатор тяжести йоддефицитных заболеваний


 Гармаева С.Б., Решетник Л.А., Самчук Д.П., Михалева О.Г., Алексеенко С.Н.

ГОУ ВПО ИГМУ, кафедра детских болезней;
Ивано-Матрёнинская ДКБ, Иркутск

По геохимическим характеристикам Иркутская область явля­ется зоной выраженного природного йодного дефицита. Ре­зультаты исследований эндемичных заболеваний в популяции в период от­сутствия широкомасштабных профилактических меро­приятий были сопоставимы со степенью природного дефицита и определялись на уровне средней степени тяжести. С внедрением комп­лексных целевых программ медицинской профилактики йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), ситуация на территории Иркутской области изменилась со среднетяжелой до легкой в 2000 - 2004 гг. (Муратова Н.М., 2002; Тристан Л.Л.; 2002; Гармаева С.Б, 2006).

Среди различных патологических состояний у детей, вызванных йоддефицитом, необходимо выделить транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ), определяемый по результатам массового скрининга на врожденный гипотиреоз (ВГ). Эта форма гипотиреоза, также как и ВГ, представляет опасность, так как ведет к повреждению коры головного мозга. Нарушения когни­тивности и интеллектуального развития при этом остаются на всю жизнь (Касаткина Э.П., 2000; Щеплягина Л.А., 2001). ТНГ оказывает неблагоприятное влияние на последующее физическое, нервно - психическое, речевое развитие детей и состояние их здоровья на первом году жизни и в дошкольном возрасте. Кроме диагностической ценности, результаты неонатального скрининга ВГ имеют высокое эпидемиологическое значение для выявления йодного дефицита (ВОЗ, МСКЙДЗ, 1994). Скрининг, являясь массовым мероприятием, позволяет выявлять детей не только с ВГ, но в целом оценить тяжесть зобной эндемии. Преимущество скрининга заключается и в том, что он дает возможность выявить очаги йодного дефицита одновременно на всей обследуемой территории, не требуя дополнительного финансирования.
При исследовании ЙДЗ в качестве порогового значения принят уровень ТТГ 5мкЕД/мл, все случаи выше этого уровня относят к неонатальной гипертиреотропинемии (НГ). Согласно рекомендациям ВОЗ, МСКЙДЗ (1994), при адекватном йодном обеспечении частота случаев повышения ТТГ выше 5мкЕД/мл - неонатальная гипертиреотропинемия - не должна превышать 3 %. При легкой йодной недостаточности этот показатель соот­вет­ст­вует 3 - 19,9 %, при йодном дефиците средней степени 20 –39,9 %, при тяжелой степени более 40 %.
При исследовании, частота ТНГ в 2000 г. составила 0,8 % при уровне ретеста 31,3 % (в норме уровень ретеста должен соответствовать 95 %). Таким образом, частоту ТНГ можно утроить (2,4 %); в 2004 г. этот уровень снизился до 0,3 %, что связано с проводимой массовой профилактикой ЙДЗ.
В связи с тем, что для оценки йоддефицита за период с 2000 по 2004 гг. нам не удалось использовать предложенный ВОЗ критерий – неонатальную гипертиреотропинемию, был проведен анализ критериев ЙДЗ в различных регионах страны с целью выяснения зависимости распространенности НГ и частоты ТНГ (Калиненкова С.Г., 2001; Василевская И.Н., 1993; Коваленко Т.В, 2001; Кравец Е.Б., 1999; Олейник О.А., 2000; Осокина И.В., 2000). Данные исследования приведены в таблице 1. Полученные результаты свидетельствуют о высокой корреляции НГ и частоты ТНГ, которая составила r = 0,9 (p < 0,05). Это послужило основанием причислить частоту ТНГ к чувствительному индикатору йоддефицита. Установлено, что уровень ЙДЗ в Иркутской области по показателю ТНГ соответствовал легкой степени с 2000 по 2004 годы.
Таблица 1
Эпидемиологические критерии оценки тяжести ЙДЗ
в регионах страны


Регион
Частота
зоба,
(пальпация),
%
Частота зоба (УЗИ), %
Концентрация
йода в
моче, мкг/л
ТТГ > 5 мЕ/л, % (НГ)
Частота ТНГ, %
Удмуртия
20,62
27,62
801
40,83
6,4
Красноярский край
37,72
20,92
343
38,73
4
Томск
41,23
-
73,11
11,71
2,4
Тюмень
252
-
741
17,61
1,4
Иркутская
область
42,63
-
383
181
0,4
Бурятия
39,22
14,41
751
17,41
0,2
Москва
101
-
721
30,23
2,47
Тыва
803
-
163
43,23
5,36
Примечание. 1 легкая степень; 2  средняя степень; 3  тяжелая степень.

Результаты 2008 г. не удалось оценить в связи с технологической спецификой метода и деятельностью лаборатории. Таким образом, с 2005 г. отмечается негативная тенденция в сторону увеличения частоты ТНГ.
Эпидемиологический показатель частоты НГ увеличивался с 22,4 % (средне-легкая степень тяжести) в 2005 г. до 36 % (средне-тяжелая степень тяжести) в 2007 г. (рис. 1). Для суждения о тяжести ЙДЗ рекомендовано оценивать как минимум два параметра с обязательным определением распространенности зоба (пальпация и УЗИ) (ВОЗ, МСКЙДЗ, 1994).

В 2008 г. при сплошном обследовании детей 7–9 лет увеличение размеров щитовидной железы при проведении УЗИ-скрининга выявлено у 35,9 %, методом пальпации – у 28,1 % детей (рис. 1).

                  
   
Рис. 1. Динамика частоты гипертиреотропинемии в неонатальном периоде и частоты зоба у детей (пальпация) в Иркутской области.


Частота зоба по данным пальпации повторяет динамику с задержкой на год, так в 2005 г. зоб снижался с 20,7 % (средняя степень тяжести) и к 2006 г. составлял 14,3 % (легкая степень), после этого отмечается рост до 28,1 % (среднетяжелая степень) в 2008 г. В 2008 г. в целях реализации программы мониторинга йодобеспеченности населения Иркутска мы провели параллельное исследование на рынке продуктов питания. Йодированная соль была представлена в 38,8 % торговых точек, йодированное молоко реализовывалось лишь в 42,8 % торговых точек, йодированная сметана в 12,2 % (в 1 из 10 торговых точек).
Наибольшее разнообразие и количество йодированной продукции имели продовольственные магазины Октябрьского и Кировского районов. Социологические исследования показало относительно невысокую популярность использования функциональных продуктов питания: ежедневно йодированную соль употребляет лишь треть населения, обогащенные йодом молочные продукты – 12%. При этом необходимо помнить, что при употреблении йодированной соли в пищу и дальнейшей ее термической обработке, теряется значительная часть йода (до 40–60 %). Индивидуальная йодная профилактика препаратами йода в течение длительного времени (более 6 месяцев) проводится в среднем у 5 % детей (Михалева О.Г., 2006)
С января 2007 г. закрыт дрожжевой завод в Иркутске, в связи с чем население перестало получать «немую» йодную профилактику посредством ежедневного употребления хлеба. Результатом прекращения йодной профилактики путем йодирования хлеба, низкого потребительского спроса на йодированные продукты, снижения комплаентности к препаратам йода является рост такой патологии, как транзиторный неонатальный гипотиреоз, увеличение количества зоба, а в целом – вновь возвращение к более тяжелым формам ЙДЗ. ВОЗ в 2000 г. была поставлена задача ликвидации ЙДЗ. В настоящее время при ослаблении контроля за профилактикой ЙДЗ проблема возвращается и в месте с тем, соответственно растет количество умственно неполноценного и больного населения, прежде всего детей и подростков.
Полагаем, что в заключение следует сказать следующее. Однонаправленная динамика частоты транзиторного неонатального гипотиреоза и эпидемических показателей йоддефицита с 2000 по 2004 гг., снижение йодного дефицита до легкой степени в Иркутской области явилась результатом многолетней борьбы с йодным дефицитом. С 2005 г. на фоне существенного ослабления содержания медико-профилактических программ, наблюдается возвратное увеличение степени тяжести йоддефицита, достигшее своего пика в 2007-2008 гг., приблизившись к критериям тяжелого йоддефицита. В силу данных обстоятельств мы считаем необходимым придерживаться политики «неблагоприятного прогноза» в отношении перспективной оценки динамики тяжести йоддефицита, предполагать его утяжеление на территории Иркутской области в будущем.
Основными причинами нарастания йоддефицитной напряженности являются ослабление контроля за ЙДЗ как на уровне массовой, так и индивидуальной профилактики. Проблема усугубляется непросвещенностью населения в отношении йоддефицита. Общий принцип медицинской профилактики должен заключаться в систематической, контролируемой программе обогащения популяции йодом.
 ---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2)2я43
А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. Т. 2. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 188 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО "Иркутский ГИУВ Росздрава".

Комментариев нет:

Отправить комментарий