четверг, 3 марта 2011 г.

Фолиевая кислота как фактор профилактики нарушений роста и мальформаций развития у детей



Решетник Л.А., Верлан Е.О., Спасич Т.А., Пономарева А.А., Промтов И.В.

ГОУ ВПО ИГМУ, кафедра детских болезней; ИОККДЦ

Полноценное питание в репродуктивном периоде - непреложное условие нормального внутриутробного развития плода и ребенка в постнатально. Оптимальный статус фолата является необходим при подготовки и поддержки беременности. Фолат-фолиевая кислота (ФК) – водорастворимый витамин группы В, полученный 1941 году L.R. Stokstad из печени в виде очищенного препарата, ускоряющего рост лактобациллы в 7 раз – казеин. ФК выделена из зеленых листьев шпината, в связи с чем и получила свое название (от лат. folium – «лист»).

В организме человека и животных ФК в незначительных количествах синтезируется естественной микрофлорой кишечника, но в основном она поступает извне с пищей. Источниками ФК являются темно-зеленые лиственные овощи: петрушка, салат-латук, шпинат, перо лука, зеленый горошек, бобовые, капуста брокколи, фасоль, соя, свекла, морковь, томаты, мука грубого помола и хлебобулочные изделия из этой муки, гречневая и овсяная крупы, пшено, плоды смородины черной, лесная земляника, дрожжи. Из продуктов животного происхождения богаты ФК печень, почки, творог, сыр, икра, яичный желток. В процессе кулинарной обработки продуктов теряется 50-90 % ФК, при поджаривании мяса – 95 %.
ФК присутствует во всех тканях животных и человека и важна для процессов роста, развития и пролиферации. Коферментные функции ФК связаны с синтезом пуринов, метаболизмом и синтезом нуклеиновых кислот и белка. ФК вместе с витамином В12 необходима для деления клеток, что особенно важно для тканей, которые интенсивно делятся и дифференцируются (эритроциты и эпителий). Опосредованно ФК способствует соединению белковой группы гема в гемоглобине и миоглобине, необходима для усвоения сахара и аминокислот, предупреждает развитие атеросклероза, обеспечивает здоровый вид кожи, улучшает аппетит, действует как профилактическое средство от язвенного стоматита, регулирует процессы торможения и возбуждения нервной системы, предупреждает возникновение стрессовых состояний, препятствует развитию онкологических заболеваний.
Оптимальные уровни ФК в плазме (метилтетрагидрофолат и метилентетрагидрофолат) составляют 7,2-15,4 мкг/л; или нг/мл, в эритроцитах фолата содержится приблизительно в 30 раз больше (Громова О.А., 2009). Референсными значениями считаются показатели 5-20 мкг/л (Лифшиц А.Н., 2005). Метаболиты фолиевой кислоты выделяется в основном с мочой, меньше с калом и потом. Суточная потребность в ФК кислоте составляет для детей до 1 года – 25 мкг, 200 мкг у подростков, 400-800 мкг в первом триместре беременности, 400 мкг во 2-3 триместрах.
Недостаток ФК и симптомы гиповитаминоза при неадекватном ее потреблении развиваются медленно. При субоптимальном ее поступлении тормозится переход мегалобластической фазы кроветворения в нормобластическую, что приводит к мегалобластической анемии (увеличение объема эритроцитов с меньшим содержанием ДНК). Эти эритроциты нестойки и быстро распадаются с образованием повышенного количества билирубина, что проявляется субиктеричностью склер, желтоватым оттенкам кожи носа, ушей. Позднее присоединяются лейко- и тромбоцитопения, повышенная кровоточивость слизистых пищеварительного тракта.
Возникают воспалительные поражения языка (гингивит), слизистой полости рта (частые стоматиты), нарушается нормальное созревание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (катаральный гастрит, энтерит), кожных покровов.
Симптоматика дефицита включает бледность кожных покро­вов, потерю аппетита, похудание, слабость, раздражительность, головные боли, депрессию, плохую память, диарею, синдром беспокойных ног, тактильную гипостезию ног, уменьшение интенсивности коленного рефлекса (Botez, 1977) Исследование по программе «Психосоматика 2003», проведенное среди 3000 лиц 15-39 лет, показало, что у 301 человека с депрессией и 121 с дистимией было снижено содержание ФК (Ребров В.Г., Громова О.А., 2003).
Дефицит ФК у беременных является пусковым фактором для развития невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта или мертворождения, повышает риск развития у плода врождённых пороков, в частности дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж, гипотрофии плода, послеродового кровотечения. В постнатальном периоде дефицит фолата увеличивает риск задержки умственного развития ребёнка и возникновение парезов и параличей, инфекций мочевыводящих путей, роста.
Исключительное внимание привлекли исследования 70 - 80 годов ХХ столетия в Великобритании и США по предупреждению врожденных пороков развития нервной трубки путем назначения ФК женщинам до зачатия и в течение некоторого срока беременности. При введении в рацион питания женщин детородного возраста и беременных только минимальной дозы ФК удалось снизить число детей с пороками развития мозга на 40-70 %.
Хотя связь между пороками развития нервной трубки и дефицитом фолатов наиболее широко освещена в профессиональной и популярной литературе, дефект нервной трубки встречаются с частотой 1 случай на 1000 новорожденных, в то время как другие врожденные дефекты (порок сердца) встречается с частотой 1 случай на 100 новорожденных. Наблюдения по применению 400 мкг ФК по рекомендациям Итальянского института здоровья во время беременности обеспечивало профилактику аномалии эмбриогенеза мозга, сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей, расщелины верхнего неба, дефектов конечностей, больших артерий и пупочной грыжи (Canfield, 2005). Защитное воздействие ФК особенно заметно при компенсации ятрогенного дефицита, связанного с приемом триметоприма, сульфасалазина и т.д. Риск пороков сердца у плода при приеме таких препаратов-антиметаболитов ФК матерью увеличивается в 8 раз. Когда те же препараты применяются с ФК, риск пороков сердца был только в 1,5 раза выше (Hemandez-Diaz, 2000).
В Непале были обследованы около 5 тыс. беременных женщин и их новорожденных детей. ФК в сочетании с железом, получаемая беременными женщинами, достоверно увеличивала средние показатели веса новорожденных и уменьшала число детей с весом менее 2,5 кг (Christian P. et al., 2003). Наблюдение более чем 6 тысяч женщин в Нидерландах показало, что прием ФК в периоде преконцепции и 1 триместра беременности уменьшало риск гипотрофии плода (Timmermans, 2009).
Дефицит ФК значительно повышает риск рождения ребенка с болезнью Дауна, у женщин после 35 лет вероятность возрастает до 1:200, а после 45 лет -1:20 (Huether, 1998). Дотация ФК снижает риск на 50-60 % (Czeizel Puho, 2005). Многие находки в области диетологии беременности просто поражают воображение. Зависимость возникновения острого лейкоза у ребенка от обеспеченности ФК его матери во время беременности показал почтовый опрос, проведенный в Австралии.
С тех пор в связи с большой протективной ролью ФК для формирования здорового генофонда человека во многих развитых странах назначение ФК введено в обязательный протокол планирующим беременность женщинам старше 35 лет и в период преконцепции у женщин с отягощенным анамнезом (рождение детей с врожденными уродствами), при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению. В этой связи во многих странах пересмотрена суточная дозировка ФК для этой категории потребителей и в Германии она составляет 320 мкг, в Японии 380 мкг, в России – 400 мкг (Спиричев В.Б., 2006). Известно также, что высокие дозы ФК (1000 мкг и более) могут провоцировать ожирение у детей (Громова О.А., 2009). Запасы ФК сосредоточены в печени, и они относительно невелики, в связи с чем её дефицит может развиться в течение 1 месяца после прекращения её поступления, а анемия - через 4 месяца.
Чаще всего дефицит ФК обусловлен недостаточным поступлением с пищей, повышенной потребностью в период интенсивного роста, нарушением всасывания ФК в кишечнике, длительным приемом лекарственных средств, генетическими особенностями индивидуума (полиморфизм 677С > Т метилентетрагидрофосфатредуктазы). Вариант 677 Т встречается с частотой 20-30 % в России среди женщин.
Цели исследований. Определить количественные параметры содержания фолата в крови у детей в зависимости от возраста, с детализацией, у вступающих в репродуктивный период девушек. Определить число лиц с субоптимальными значениями ФК, выявить зависимость дефицита фолата от экологической обстановки.
Материалы и методы исследования. Селективная выборка результатов анализа содержания ФК в крови 502 детей в возрасте от 0 до 18 лет, проживающих в различных населенных пунктах Иркутской области. Из них 217 детей города Иркутска. Девочек и девушек обследовано 246, мальчиков и юношей 256.
Среди направленных на обследование были как здоровые дети, так и больные с различными заболеваниями (анемия и др.)
Исследования проводились на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (гл. врач, канд. мед. наук И.В. Ушаков, нач. мед. Е.В. Белова). ФК определена с помощью иммуноэлектрохемилюминисцентного метода на аппарате «Roch» (Германия).
Результаты исследования. Обработка показателей содержания ФК в крови показала, что с возрастом содержание фолата у детей неуклонно уменьшается с 18,3 мкг/л у детей первого года, 13,9 мкг/л в раннем возрасте, 11,97 у дошкольников; 9,26 и 8,39 у школьников, до 7,16 мкг/л у юношей. Можно думать, что потребность в ФК зависима от ростовых процессов и наиболее востребована на этапах интенсивного роста в раннем детстве. В соответствии с законом неуклонного торможения роста в индивидуальном онтогенезе и снижением интенсивности митотических процессов с возрастом, содержание фолата в сыворотке уменьшается.
Есть основание полагать, что ребенок рождается с высокими запасами ФК, необходимыми для интенсивного синтеза белка и расходует их в процессе роста. У детей 1 года количество фолата наибольшее – 18,3 мкг/л. В обратной пропорции с возрастом увеличивается количество детей с субоптимальными показателями содержания фолата с 2 % у детей 1-3 лет до 30 % в юношеском возрасте. Высокие цифры стандартного отклонения содержания фолата относительно средних величин свидетельствуют о значительных индивидуальных различиях содержания в крови. Вероятно, они обусловлены гетерогенностью выборки и различиями в содержании фолата у здоровых и больных детей.
Гендерные сопоставления содержания фолата в крови согласуются с вышеприведенными аргументами. Рост мальчиков в первые 4 года превышает аналогичные показатели у девочек, и содержание ФК у них имеет тенденцию к меньшим показателям –      13,4 мкг/л, при этом 3 % мальчиков имеет субоптимальные показатели. У девочек содержание в сыворотке ФК выше – 14,62 мкг/л, среди них нет детей с субоптимальными значениями.
Таблица 1
Повозрастной статус фолата в крови у детей Иркутской области

Возраст,
количество
человек
Процент детей с
субоптимальными
показателями
фолиевой кислоты, %
Средний показатель
фолиевой кислоты
(мкг/л)
Стандартное отклонение
До 1 года, n = 7
0
18,3
4,7
1-3 года, n = 28
2
13,9
4,75
4-7 лет, n = 128
10
11,97
6,53
8-11 лет, n = 102
17
9,26
4,7
12-14 лет, n = 60
26
8,39
4,69
15-18 лет, n = 177
30
7,16
3,92

В дошкольном возрасте в связи с более ранним полуростовым скачком у девочек показатели обеспеченности ФК у них более низкие – 11,8 мкг/л, чем у мальчиков – 12,1 мкг/л. В этом возрастев 2 раза больше девочек с пограничными значениями фолацина – 14 %, у мальчиков 6 %. В более старших периодах детства, подростковом и юношеском возрасте, интенсивнее растущие мальчики и юноши имеют низкие значения ФК в сыворотке – 8,94, 7,38, 7,21 мкг/л. У девочек значения фолата выше и составляют 9,6 мкг/л. Дефицит фолата в этом возрасте у мальчиков встречается с частотой 18 – 26 – 37 %, а у девочек 16 – 27 – 25 %. Среднее значения фолата у девочек и девушек во все возрастные периоды равно 10,54 мкг/л, у мальчиков – 8,6 мкг/л. В связи с большими индивидуальными разбросами цифровых значений достоверности различий не получено. Однозначно, что дефицит ФК является значительным лимитирующим фактором для роста детей, особенно мальчиков, а потому требует коррекции в период интенсивного роста.
Таблица 2
Гендерные различия содержания фолиевой кислоты
в сыворотке крови в разные периоды детства

Возраст
Пол
Процент детей с субоптимальными показателями
фолиевой
кислоты, %
Средний показатель
фолиевой кислоты
(мкг/л)
Стандартное
отклонение
Раннее
детство
Мальчики
3
13,4
4,84
Девочки
0
14,62
4,62
Первое
детство
Мальчики
6
12,11
6,06
Девочки
14
11,8
7,11
Второе
детство
Мальчики
18
8,94
4,41
Девочки
16
9,6
5,03
Подростковый возраст
Мальчики
26
7,38
3,66
Девочки
27
9,6
5,5
Юношеский возраст
Мальчики
37
7,21
4,5
Девочки
25
7,13
3,41

Особое беспокойство вызывает ситуация с крайне низкими значениями содержания ФК у девушек, вступающих в репродуктивный возраст – 7,13 мкг/л. Средние значения ниже нижней границы оптимальных значений, признанных как 7,2-15,7 мкг/л, а удельный вес девушек с крайне низкими показателями, достигает четверти от обследованных.
Понятно, что анализирована селективная выборка больных, но ситуацию следует признать очень тревожащей, так как эти девушки могут оказаться беременными. Риск рождения у них детей с мальформациями развития очень высок.
В соответствии с поставленной целью исследований проанализирован статус фолацина у детей, проживающих в различных экологических условиях. Результаты представлены в таблице 3, из которой видно, что среди детей, проживающих в городах экологического неблагополучия (Ангарск, Братск, Иркутск, Саянск, Шелехов), дефицит ФК встречается с частотой 9-33 %. В Нижнеудинске, где нет загрязняющих территорию производств, при невысоком содержании фолата в крови, нет детей с запредельно низкими значениями, а стандартное отклонение самое низкое.
Таблица 3
Зависимость содержания фолата в крови от экологии

Город
Процент детей с
субоптимальными показателями
фолиевой
кислоты, %
Средний
показатель
фолиевой
кислоты
(мкг/л)
Стандартное отклонение
Шелехов
33
7,21
4,11
Братск
25
8,72
6,22
Ангарск
22
7,4
5,21
Иркутск
10
10,87
5,9
Саянск
9
8,94
3,24
Нижнеудинск
0
8,19
2,79

Заключение. ФК является важным фактором для оптимального процесса роста у детей. Чем интенсивнее ростовые процессы, тем выше потребность в фолате. Особого внимания требуют дети, живущие в городах экологического бедствия, где требуется профилактический прием препаратов и обогащенное витаминами группы В питание. Особенно тревожно выглядит ситуация, когда 25-27 % девушек, вступающих в репродуктивный возраст, имеют доказанный лабораторными методами выраженный дефицит ФК. Эта группа риска для рождения детей с врожденными аномалиями, задержкой внутриутробного развития. Существует реальная возможность определения ФК в крови в Областном диагностическом центре и последующая медикаментозная коррекция. Следует шире назначать исследования фолата в репродуктивном возрасте, у планирующих беременность девушек и женщин, и требуется настойчивая коррекция ФК для профилактики мальформаций у следующих поколений.
 ---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2)2я43
А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. Т. 2. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 188 с.
---
Веб-публикация: А.Б.Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО "Иркутский ГИУВ Росздрава".

Комментариев нет:

Отправить комментарий