понедельник, 18 апреля 2011 г.

Современные методы коррекции синдрома бронхиальной обструкции при ОРЗ у детей


Швец Е.А., Савватеева В.Г.
ГОУ ВПО ИГМУ

Актуальность темы. Первое место в патологии детского возраста принадлежит ОРЗ. Частота развития синдрома бронхиальной обструкции (СБО), возникшего на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей, у детей раннего возраста составляет, по данным разных авторов, от 5 до 40 %. Каждый новый эпизод бронхообструкции на фоне ОРЗ занимает все более значимое место в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости, формируя гиперреактивность бронхов, увеличивая гиперкрению и угнетая цилиарную активность.

Отек слизистой оболочки дыхательных путей сопровождается ее гиперплазией - развивается рецидивирующий СБО, который рассматривается как фактор высокого риска формирования бронхиальной астмы.
Этиология СБО. В структуре ОРВИ у детей, протекающего с синдромом бронхообструкции, первое место занимают вирусы. Вирусные бронхиты регистрируются в 80-90 % случаев. Ведущая роль принадлежит РС-вирусу, вирусам парагриппа 1-3 типов, аденовирусам. Этиологически значимыми являются и риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, цитомегаловирусы и др. (8-10 %). Критерии диагностики СБО:
·   Приступообразный малопродуктивный кашель с минимальным отделением мокроты.
·   Одышка экспираторного (или смешанного) характера, с участием вспомогательной мускулатуры.
·   Эмфизематозно вздутая грудная клетка (межреберные промежутки расширены, перкуторно- коробочный звук), аускультативно- жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе (часто в сочетании с рассеянными влажными – у детей младшего возраста).
            Патогенез СБО. Развитию СБО у детей в раннем возрасте способствуют анатомо- физиологические особенности респираторного тракта: относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладкой мускулатуры, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, ее обильная васкуляризация, гиперплазия железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, плоский купол диафрагмы. В патогенезе бронхообструкции при ОРЗ основное значение имеют воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов, ее отек, гиперсекреция вязкой слизи и бронхоспазм, обусловленный гиперреактивностью бронхов воспалительного характера. Основные направления терапии СБО при респираторной инфекции включают в себя:
·      этиотропные препараты;
·      мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса;
·      бронхолитическую терапию;
·      противовоспалительную терапию.
Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда – искусственной вентиляции легких.
Этиотропная терапия. В число противовирусных лекарственных средств входят:
·      вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;
·      интерфероны;
·      индукторы интерферонов.
К первой группе препаратов относятся римантадин и альгирем (сочетание римантадина с альгинатом). Они обладают активностью в основном только по отношению к вирусу гриппа А, поэтому показанием к их назначению является установленная или высоко вероятная гриппозная этиология болезни в сочетании с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания.
При тяжелой (угрожающей жизни) РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина – рибавирин, который вводится ингаляционно (через небулайзер) в дозе до 20 мг/мл в сутки 3–7 дней. Однако следует помнить, что рибавирин, как и римантадин, дает достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому его назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и риском неблагоприятного исхода болезни. Ингибитор нейраминидазы озельтамивир - тамифлю и занамивир - реленца укорачивают длительность лихорадки на 24-36 часов и обладают профилактическим действием, но опыта их применения в России мало.
Препараты интерферона. Наиболее эффективными и безопасными у детей являются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, гриппферон). При этом установлено, что комбинация рекомбинантного интерферона-α2b с витаминами С и Е (виферон) дает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, при этом имеет весьма высокую антиоксидантную и мембраностабилизирующую активность. Прямым показанием к активному и широкому использованию интерферонов (гриппферон) является широкий спектр респираторных вирусных инфекций: рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.
Индукторы интерферона. Препараты данной группы имеют возрастные ограничения в применении. Арбидол применяется у детей 2-летнего возраста, циклоферон разрешён детям старше      4 лет, амиксин - детям старше 7 лет. Из группы индукторов интерферона у детей старше 2 месяцев жизни чаще применяют анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к интерферону-γ. Используемые местно (в нос, в глаза) препараты флореналь 0,5 %, оксолиновая мазь 1-2 %, бонафтон, локферон и др. показаны, например, при аденовирусной инфекции, но их эффект оценить трудно.
Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.
В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются сальбутамол, тербуталин, фенотерол. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 мин) бронходилатирующий эффект, их назначают 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. В комплексной терапии СБО у детей раннего возраста в настоящее время часто используется комбинированный препарат беродуал, сочетающий    2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей.
Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая “терапевтическая широта” (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови.
Эуфиллин, обладая высокой бронхолитической и противовоспалительной активностью, имеет значительное количество побочных и даже нежелательных эффектов со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности М-холинолитиков.
Программа муколитической и отхаркивающей терапии должна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса.
У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (амбробене, лазолван, амброгексал и др.). Эти препараты обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций.
Всем пациентам с СБО исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием, такие как бронхобос, мукодин, мукопронт, флуифорт, флюдитек.
Применение антигистаминных препаратов у детей с острой респираторной инфекцией оправдано, если ОРЗ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии. Однако применение антигистаминных препаратов I поколения (димедрол, хлоропирамин, клемастин и др.) у детей с СБО ограничено, так как, воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженным “подсушивающим” действием, что не оправдано при наличии у больных густого и вязкого бронхиального секрета.
Одним из самых важных факторов патогенеза респираторных инфекций является развитие воспаления как универсальной реакции на воздействие инфекционных агентов.
В связи с этим в лечении ОРЗ у детей является актуальным применение целенаправленной противовоспалительной терапии. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом требует назначения топических или системных кортикостероидов. У детей раннего возраста наилучшим является ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта. В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. По своему химическому строению и фармакологическим свойствам фенспирид – противовоспалительный препарат, не является ни стероидом, ни нестероидным противовоспалительным средством (НПВС). Фенспирид не вызывает побочных эффектов, свойственных ГКС и НПВС, но, в отличие от “классических” НПВС, не обладает болеутоляющим, антиагрегантным и жаропонижающим действием. Фенспирид блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, оказывая антигистаминное и противоотечное действие. Кроме того, препарат ингибирует адренорецепторы, которые стимулируют секрецию вязкой слизи.
В целом многофакторное воздействие фенспирида на воспалительный процесс реализуется в уменьшении клинических симптомов респираторной инфекции, в том числе препарат уменьшает проявление СБО или предупреждает его развитие.
Под влиянием фенспирида отмечается:
• снижение количества выделяемой вязкой мокроты, что связано с уменьшением образования и выделения секрета (муколитическим и отхаркивающим действием фенспирид не обладает);
• улучшается мукоцилиарный транспорт;
• уменьшается степень обструкции дыхательных путей;
• кашель становится более эффективным.
При необходимости фенспирид можно сочетать с антибактериальной и жаропонижающей терапией.
Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями тяжелого стеноза гортани или бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:
·        длительная, более 3 дней лихорадка;
·        появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;
·        выраженная интоксикация;
·        при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель);
·        дети первых лет жизни при тяжелом течении заболевания.
Совокупность этих признаков может указывать на присоединение бактериального компонента инфекционного процесса. «Золотым стандартом» антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной природы является назначение бета-лактамных антибиотиков, которые большинством авторов рассматриваются в качестве препаратов первого выбора.
Выводы. ОРЗ у детей всегда протекает с реакцией воспаления, которая развивается в ответ на вирусную или бактериальную агрессию.
Своевременное и рациональное назначение патогенетической терапии детям с ОРЗ, осложненным СБО, обеспечивает предупредительный контроль над последующими клиническими проявлениями респираторной инфекции, способствует вторичной медицинской профилактике развития повторных эпизодов СБО.
 ---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2)2я43
А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 180с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО "Иркутский ГИУВ Росздрава".

Комментариев нет:

Отправить комментарий