пятница, 14 декабря 2012 г.

Профилактика рахита в Иркутской области: состояние проблемы

Решетник Л.А., Гармаева С.Б., Афанасьев А.В., Коробкова М.С., ГОУ ВПО ИГМУ

Остеопороз за рубежом называют "тихой эпидемией", он  широко распространен в России. Значимость заболевания в современном обществе и медицине определяется его распространенностью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями больного, семьи и общества в целом. О распространенности болезни можно судить либо по результатам дорогостоящих исследований на определенных выборках населения либо на основании анализа осложнений. А это - переломы лучевой кости в типичном месте, переломы шейки бедра, компрессионные переломы позвоночника. Причем, если переломы конечностей регистрируются по обращаемости почти в 100 процентах случаев, то переломы позвоночника диагностируются значительно реже, лишь в 1,5-2 % случаев.
В общем масштабе у 18 % женщин имеется остеопороз и у 50 % - остеопения. У мужчин соответственно 6 % и 47 %.
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости костей и риска их переломов от минимальной травмы или даже без таковой.  По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, инсультом, раком и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Как бороться с этим заболеванием? Профилактика остеопороза является ключевой задачей и её можно разделить на первичную и вторичную. К первичным мерам относятся: контроль за адекватным потреблением кальция и витамина Д, начиная с детского возраста, обеспечение организма кальцием в период беременности и кормления грудью у женщин, активный образ жизни, регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой, максимальное снижение факторов риска.
Три четверти пиковой костной массы формируется в детском возрасте, и перенесенный рахит является фактором компрометации цитоархитектоники костей. В первой половине 20 столетия в России рахит выявлялся у 46-68 % детей первых двух лет жизни. В последние годы,  несмотря на разнообразие питания  и наличие средств специфической профилактики, среди детей раннего возраста частота его колеблется от 54 до 66 %, но не регистрируются тяжелые формы.
Рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Неадекватная профилактика рахита способствует развитию заболевания,  нарушению формирования костной системы, снижению двигательной активности и иммунной защиты, 95 % В-клеток и 5 % Т-клеток иммунной системы имеют рецепторы к витамину Dз, поэтому неэффективная профилактика рахита реализуется частыми  респираторными и  аллергическими заболеваниями.   
Распространенность остеопороза как отдаленного последствия перенесенного в детстве рахита принимает эпидемический характер. Актуален вопрос правильной тактики при проведении профилактики рахита. С уверенностью можно утверждать о важности и необходимости выполнения рациональной схемы профилактики рахита в  младенческом и раннем  возрасте.
         На сегодня существуют и действуют рекомендации по антенатальной и постнатальной профилактике рахита, принятые министерством здравоохранения СССР, 1990г., которые не утратили свою актуальность. Беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным отдыхом. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы - 3 раза в неделю, 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин ("Беллакт мама плюс" и др.) и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации.
Продукты для беременных содержат высококачественные сывороточные белки с высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.
 Постнатальная профилактика рахита предусматривает  соблюдение правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным. При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100 %-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2 как в грудном молоке.
Лечебная физкультура и массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сутки.
Эта доза назначается, начиная с 4-5-й недель жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции в пасмурные дни, особенно в северных регионах России. Специфическая профилактика рахита у  детей проводится на первом и втором году жизни.
         Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10-14-го дня жизни, по 400-1000 МЕ ежедневно в течение 3-х лет, включая лето. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1990 года, при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400-1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.
1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола.
1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина Д3.
Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:- идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне); - гипофосфатазия;  органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D.
Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D. Лечение рахита обычно включает:  организацию правильного режима дня ребенка, с  пребыванием на свежем воздухе не менее 2-3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;   правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;  гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);  медикаментозную терапию. Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D. В зависимости от тяжести рахита рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30-45 дней.
Далее доза витамина D снижается до профилактической (400-500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего мы рекомендуем начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3-5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тыс. МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином Д3 в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель.
Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются. Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются: синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.); муковисцидоз;  хронический энтероколит;  язвенный колит, болезнь Крона. Таким детям для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина Д3 - Аквадетрим (Тerpol, Польша).
В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.
Обнаружение у ребенка с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту на фоне метаболических нарушений, в период лечения витамином D снижение антикристаллообразующей способности мочи,  оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина D.
Цель исследования: Оценить состояние антенатальной и постнатальной профилактики рахита в Иркутске и крупных городах Иркутской области.
Материалы и методы: Нами проведен анализ проводимой антенатальной и постнатальной профилактики рахита за последние 4 года в разных  городах и районов Иркутской области . Для анализа было проведено анкетирование более 800 беременных и матерей детей первых 2-х лет жизни. Анкетирование проводилось в женских консультациях и детских поликлиниках.
Результаты исследования: На первом этапе исследования мы оценивали возраст беременных женщин и матерей на момент родов, доход  семей, состояние питания и антенатальную профилактику рахита. Результаты исследования представлены в таблице 1.
                                                                                                                   Таблица 1
Возрастная структура беременных и родивших женщин


Ангарск
n=200
Иркутск-
Новоленино, n=100
Иркутск-
Солнечный
n=100
Иркутск-
Первомайский
n=150
До 20 лет
25
19
14
26
21-30
132
47
56
111
Старше 31- 40
42
33
28
13
41-50
1
1
2
-

В городе Братске возраст женщин распределился: до 25лет-43 %, от 25 до 35лет-49 %, старше 35лет-8 %.
Результаты изучения семейного дохода представлены в таблице 2.

Таблица 2
Результаты исследования семейного дохода


Ангарск
n=200
Иркутск-
Новоленино, n=100
Иркутск-
Солнечный, n=100
Хороший
27
13
28
Средний/удовл.
131
58
53
Низ. прожит. мин
42
29
19

            У беременных в Братске доходы распределились следующим образом: 10 т.р. на каждого члена семьи -26%, 15 т.р. у 11 % и  7 т.р. у 10 %.
Таблица 3
Кисломолочные продукты в рационе беременных Братска

Регулярность употребления
Братск
Ежедневно
30 %
2-3 раза в неделю
40 %
Не употребляли
9 %

В микрорайоне Первомайский беременные женщины принимали в пищу молоко: 85,3 % женщин, сметану – 56 % женщин, яйцо – 98,6 % женщин, творог – 44,6 % женщин, сыр - 62,6 % женщин, икру – 22,6 % женщин, минеральную воду – 14 % женщин.
          Более подробные данные получены при анализе питания женщин во время беременности в Братске: молоко употребляют 83 %, из них 1 литр в неделю – 19 %, 1,5 л/нед (1 стакан в день)- 16 %, 2 л/нед-13 %, 0,5 л/нед- 9 %, 7 л/нед- 4 %.
Кисломолочные продукты употребляли 83 %, из них 1,0 л/нед-29 %, 0,5 л/нед- 27 %, 2,0 л/нед- 10 %.
Сметану включали  в свой рацион 75% беременных, из них 200 г/неделю30  %, 500 г/нед- 17  %, 100 г/нед- 14 %.
Яйца употребляли 88 % опрошенных, из них 3шт/нед - 25 %, 2 шт/нед-17 %, 10 шт/нед- 12 %, 5 шт/нед- 11 %. Творог едят 67 % беременных, из них 200 г/нед- 18 %, 500 г/нед- 13 %, 100 г/нед и 300 г/нед- по 9 %.
Сыр  употребляют 79 % женщин, из них 200 г/нед- 20 %, 500 г/нед- 18 %, 300 г/нед-12 %. Икру рыбную едят 15 %.
Мы оценили состояние неспецифической антенатальной профилактики рахита.
Таблица 4
Антенатальная неспецифическая профилактика

Прогулки, продолжительность
Иркутск - Первомайский, n=150
Братск,
n=100
До 1 часа
28
12
1-4 часа
89
79
Более 4 часов
31
21
Не гуляют
2
-

Результаты исследования показали: антенатальная неспецифическая профилактика рахита в виде прогулок на свежем воздухе проводится всеми. Получены данные по наличию переломов в семейном анамнезе, которые представлены в таблице 5.
Негативные показатели получены  при анализе вредных привычек у женщин ( курение) в Братске: до беременности курили 19 %, из них 0,5 пач/день-1 %, 1 пач/день-16 % и 1,5 пач/день- 2 %; во время беременности- 6 %, из них 1пач/день-5 % и 1,5 пач/день- 1 %.
Таблица 5
Склонность к переломам в семейном анамнезе

Иркутск-
Новоленино,
 n=100
Иркутск-
Солнечный,
n=100
Братск,
n=100
Переломы костей в анамнезе
24
13
19

 
При оценке знаний о необходимости приема витамина Д в микрорайоне Первомайский Иркутска наибольшей осведомленностью обладали  92 % опрошенных. 
В Братске 61 % беременных девушек знали о необходимости приёма vitD,  врачами были информированы 29 %, из СМИ и Интернета – 23 %, от знакомых и родственников – 7 %, а 39 % опрошенных не знали о проблеме рахита до проведения анкетирования.
Результаты специфической антенатальной профилактики представлены в таблице 6.
Результаты свидетельствуют о достаточно высокой информированности о необходимости  специфической профилактике рахита у беременных в  Ангарске и Иркутске.
Преимущественно используются витамино минеральные комплексы (ВМК), вероятно, это связано с более высоким уровнем жизни и состоянием медицины. Неудовлетворительная ситуация по антенатальной профилактике рахита сложилась в Братске, что требуется привлечения внимания со стороны медицинских работников и актуализации проблемы.
Следующий этап исследования включал анализ результатов постнатальной профилактики рахита. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 6
Специфическая антенатальная профилактика рахита (%)

Препараты
Ангарск
Иркутск-
Новоленино
Иркутск-
Солнечный
Иркутск- Первомайский
Братск
Аквадетрим
18
-
-
30,6
3
Вигантол
-
-
-
32,6
-
Д2 (Масляный)
-
-
-
20,6
-
ВМК
57
75
63


Не принимали



16

Кальций Дз никомед




2

                 
Заключение: Анализ анкет на первом этапе, включающем отдельные данные по социальному, биологическому и наследственному анамнезу показал следующие результаты. Возраст женщин вступивших в беременность, соответствует среднестатистическим показателям и приходится на возраст от 21 до 30 лет.
Уровень материального достатка большинства беременных соответствует среднему прожиточному показателю. При анализе употребления в пищу кисло молочных продуктов получены результаты, свидетельствующие о достаточном уровне употребления кисло молочных продуктов, поддерживающих кальциевый баланс.


Таблица 7
Неспецифическая и специфическая профилактика рахита
 у детей (%)


Ангарск
Иркутск-Новоленино
Иркутск- Солнечный
Братск
Неспецифическая на первом году жизни
100
100
100

Специфическая на первом году   монопрепаратами
98
38
52
68
Специфическая на первом году  
ВМК
0
18
15
43 (мультитабс беби)
Неспецифическая на втором году жизни
100
100
100
-
Специфическая на втором году



-
Монопрепараты
23
0
0
0
ВМК

12
32
43

Интересные данные получены по отягощенности анамнеза  переломами костей у членов семьи. Частота переломов костей в 2 раза выше у жителей микрорайона Новоленино города Иркутск. Эти данные косвенно могут свидетельствовать о дефицитарном питании и влиянии других социальных факторов.
Информированность женщин о профилактике рахите также выше в городе Иркутск, что обусловлено выше названными причинами. Вызывает особую озабоченность наличие женщин, имеющих такие вредные привычки как курение и злоупотребление алкоголем,  как до беременности, так и во время беременности.

Неспецифическая профилактика рахита проводится во всех исследованных районах относительно удовлетворительно. Ситуацию по специфической профилактике рахита можно оценить как неудовлетворительную, за исключением города Ангарска, где уровень ее на первом году достигает 98 %. Дети из групп риска и дети, перенесшие рахит, после завершения курса лечения должны получать профилактические дозы витамина Д на втором году жизни. К сожалению, ситуацию по профилактике рахита в семьях на втором году ребёнка жизни не соответствует существующим медицинским рекомендациям.
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43     Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
---

Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.

Комментариев нет:

Отправить комментарий