Шишкина М.Г., Тармаева И.Ю., Балабина Н.М.
ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава
В течение
последнего десятилетия жировой гепатоз
(ЖГ) стал одной из самых обсуждаемых тем гастроэнтерологической и терапевтической практики. Этот термин в настоящее
время широко применяют для обозначения феномена, при котором в печени происходит накопление жира,
преимущественно триглицеридов (ТГ) и липопротеидов очень низкой плотности
(ЛПОНП) и, в меньшей степени, холестерина и липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП).
ЖГ не имеет
шифра в МКБ-10 и, по сути, является клинико - морфологическим понятием,
объединяющим целый ряд заболеваний, при которых жировая инфильтрация является ранним и чувствительным маркером глубоких
нарушений метаболизма. Действительно, в отсутствие хронических интоксикаций и инфекций
ЖГ не имеет самостоятельного влияния на заболеваемость и смертность населения и
течет относительно доброкачественно. В
течение многих лет или всей жизни печеночно-клеточная функция
существенно не нарушается, и ЖГ диагностируют случайно при выявлении отклонений
в лабораторных пробах или с появлением признаков фиброза печени или
портальной гипертензии.
Не
ассоциированная с алкоголем жировая инфильтрация
лежит в основе около 25–35 % случаев ЖГ. Современное научное развитие проблема
неалкогольной жировой болезни печени получила лишь в 1990 - е годы после того
как в клинических исследованиях были получены достоверные данные о широкой распространенности неалкогольного стеатоза
печени, а неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) был описан как самостоятельная нозология.
По данным
аутопсий, в индустриальных странах ЖГ выявляют у 20 - 35 % взрослого населения.
У 10 % из них (2 - 3 % всех взрослых) имеет место неалкогольный стеатогепатит
(НАСГ). При морбидном ожирении неалкогольная жировая болезнь встречается в 70 - 93 %, НАСГ - в 18,5
- 26 %, а цирроз печени в 9 -10 % случаев. Среди людей с нормальным весом тела частота
ЖГ достигает 35 %, а НАСГ - 2,7 %.
У больных
сахарным диабетом 2-го типа и морбидным ожирением ЖГ диагностируют в 75 %, а
фиброз печени в 25 % случаев. По данным ультразвукового исследования, в России
каждый десятый страдает жировым гепатозом. Однако в России до сих пор данные об
истинной распространенности ЖГ весьма
противоречивы и практически не известны.
Статистические
данные по Иркутску и Иркутской области отсутствуют в связи с тем, что диагноз
жировой гепатоз выносится только в заключение ультразвукового исследования и
статистически в медицинской документации не учитывается. В действительности
распространенность ЖГ может быть еще выше среди больных без клинической
симптоматики, не употребляющих алкоголь в значительных количествах, если при
этом отсутствуют серологические маркеры вирусных гепатитов. Так, многие больные
с повышенной активностью печеночных ферментов в крови и отрицательными
результатами неинвазивных исследований могут иметь НАСГ.
Наиболее
важными причинами ЖГ являются злоупотребление алкоголем, сахарный диабет и
морбидное ожирение с нарушением толерантности к глюкозе, клинические проявления
которого включают: инсулинорезистентность (ИР); сахарный диабет (СД) типа 2 или
нарушение толерантности к глюкозе; абдоминальное (висцеральное) ожирение;
дислипидемию; артериальную гипертонию. Вторичными причинами являются: быстрое
похудание; синдром избыточного бактериального роста; синдром мальабсорбции как
следствие оперативных вмешательств на тонкой кишке, заболеваний тонкого
кишечника.
Существенное
патогенетическое значение имеют длительное парентеральное питание;
лекарственные препараты (глюкокортикоиды, эстрогены, нестероидные
противовоспалительные препараты, тетрациклин, амиодарон).
Практически
не исследовалась роль алиментарного фактора в развитии ЖГ у человека, хотя в экспериментальных
работах на животных показано влияние рациона с избытком жиров и насыщенных
жирных кислот на формирование стеатоза печени. Доказано, что несбалансированное
питание выступает в роли независимого фактора развития дистрофических изменений
гепатоцитов и прогрессирования алкогольной болезни печени.
В
исследовании, получившем название «Дионис», четко продемонстрировано, что
сочетание двух факторов риска – употребление алкоголя в дозе, превышающей 60 г чистого этанола в день, и
ожирение – в 95 % случаев ведет к
стеатозу печени.
В России
набирает темп тотальная урбанизация с неизбежным для горожан малоподвижным
образом жизни и распространением ранее несвойственного рациона питания,
богатого насыщенными жирами и рафинированными углеводами, что сопровождается ростом алиментарно-зависимой
патологии, в том числе жирового гепатоза.
Нерациональное питание на фоне социально-экономических и экологических проблем
способствует снижению качества жизни россиян.
Сокращение
средней продолжительности жизни граждан Восточной Сибири, высокая
заболеваемость среди детей, самые высокие показатели младенческой смертности,
рост алиментарно-зависимых заболеваний вызывают особую тревогу. В условиях
нарастающей техногенной и экологической нагрузки, высокого уровня стресса у
населения ввиду экономических реформ отмечается резкое снижение резистентности
организма человека к неблагоприятным факторам окружающей среды за счет нарушения
функционирования систем антиоксидантной защиты и развития иммунодефицитных
состояний.
В 8 - 10 %
случаев ЖГ развивается под влиянием хронической интоксикации, ассоциированной с
приемом психоактивных веществ и лекарственных средств, а также перманентным
воздействием факторов окружающей среды: воздуха, питьевой воды и продуктов
питания, загрязненных органическими соединениями и тяжелыми металлами.
Одним из
наиболее патогенных веществ является органическое соединение хлора – диоксин.
Источниками диоксина для человека являются воздух и вода, зараженные
вследствие: неконтролируемого применения пестицидов и гербицидов; неочищенного
выброса химических и нефтеперерабатывающих предприятий и целлюлозного
производства; применения хлористых отбеливателей и клинеров в быту. Диоксин
является сильнейшим окислителем и способен прямо поражать фосфолипиды клеточных
мембран и ассоциированные с мембранами ферменты, что нарушает трансмембранный
транспорт в печени и всех тканях организма. И все-таки 90 % экотоксинов в
Иркутске – вещества, входящие в состав выхлопных газов автомобилей: диоксид
азота, оксид углерода, диоксид серы, тетраэтилсвинец.
Отравление
атмосферы больших городов тетраэтилсвинцом является глобальным феноменом глобальной, трудноразрешимой проблемой. Попадая внутрь организма с
воздухом и водой, органические соединения свинца включаются в
энтерогепатическую циркуляцию и накапливаются в печени, почках, нервной
системе, костном мозге и клетках крови. Важнейшим механизмом, реализующим
особую роль соединений свинца в развитии ЖГ, служит его универсальная
способность избирательно накапливать в печени холестерин и липиды, уменьшая при
этом синтез желчных кислот из холестерина.
Среди
длительно действующих токсических факторов в развитии ЖГ к настоящему времени
менее всего изучено влияние психоактивных веществ (ПАВ) и лекарственных
средств. Между тем употребление ПАВ вносит свою лепту в патоморфоз и «омоложение»
ЖГ.
Гепатотоксическое
действие ПАВ, в частности кокаина, других психостимуляторов, высоких доз
кофеина и ингибиторов обратного захвата серотонина, проявляется у молодых
людей, ведущих так называемый клубный образ жизни. Установлено, что
стеатогепатит развивается у 60 % постоянно принимающих кокаин вследствие
прямого токсического влияния его метаболитов, а также неблагоприятного
лекарственного взаимодействия между кокаином, «экстази», опиатами, энергетиками
и алкоголем. Гепатотоксичность ПАВ
усиливается на фоне характерного для этой категории пациентов пищевого
дисбаланса: молодые люди, ориентированные на соблюдение низкозкокалорийной
диеты, образуют целевую аудиторию для продвижения новых пищевых технологий с
низким содержанием в продуктах питания полноценного белка и природных
незаменимых жиров в противовес увеличению количества рафинированных углеводов и
гидрогенизированных жиров.
Впрочем,
сегодня этот процесс, наряду с загрязнением атмосферы и питьевой воды,
считается одним из проблемных. Безусловно, влиянию экологической интоксикации в
значительной степени подвержены жители
крупных городов Восточной Сибири, однако их роль в развития ЖГ проявляется
индивидуально. С практической точки зрения важно помнить, что пациенты с ожирением,
сахарным диабетом, злоупотребляющие алкоголем и больные вирусным гепатитом С
обладают наименьшей резистентностью к длительному действию экотоксинов.
Группу
высокого риска в отношении развития ЖГ также образуют люди, чья трудовая
деятельность связана с длительным воздействием рассмотренных выше
неблагоприятных факторов окружающей среды или профессиональными вредностями
аналогичного действия: например, сотрудники дорожно-постовой службы, дорожные
рабочие, сотрудники промышленных предприятий.
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43 Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.