вторник, 20 сентября 2011 г.

Факторы риска развития жирового гепатоза у взрослого населения Восточной Сибири

Шишкина М.Г., Тармаева И.Ю., Балабина Н.М.
ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава

В течение последнего десятилетия жировой гепатоз (ЖГ) стал одной из самых обсуждаемых тем гастроэнтерологической и терапевтической прак­тики. Этот термин в настоящее время широко при­ме­няют для обозначения феномена, при котором в печени происходит накопление жира, преимущественно три­гли­церидов (ТГ) и липопротеидов очень низкой плот­ности (ЛПОНП) и, в меньшей степени, холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

ЖГ не имеет шифра в МКБ-10 и, по сути, является клинико - морфологическим понятием, объединяющим целый ряд заболеваний, при которых жировая инфильтрация является ранним и чувствительным маркером глубоких нарушений метаболизма. Действительно, в отсутствие хронических интоксикаций и инфекций ЖГ не имеет самостоятельного влияния на заболеваемость и смертность населения и течет относительно доброкачественно. В течение многих лет или всей жизни печеночно-клеточная функция существенно не нарушается, и ЖГ диагностируют случайно при выявлении отклонений в лабораторных пробах или с появлением признаков фиброза печени или портальной гипертензии.
Не ассоциированная с алкоголем жировая инфильтрация лежит в основе около 25–35 % случаев ЖГ. Современное научное развитие проблема неалкогольной жировой болезни печени получила лишь в 1990 - е годы после того как в клинических исследованиях были получены достоверные данные о широкой  распространенности неалкогольного стеатоза печени, а неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) был описан как самостоятельная нозология.
По данным аутопсий, в индустриальных странах ЖГ выявляют у 20 - 35 % взрослого населения. У 10 % из них (2 - 3 % всех взрослых) имеет место неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). При морбидном ожирении неалкогольная жировая болезнь встречается в 70 - 93 %, НАСГ - в 18,5 - 26 %, а цирроз печени в 9 -10 % случаев. Среди людей с нормальным весом тела частота ЖГ достигает 35 %, а НАСГ - 2,7 %.
У больных сахарным диабетом 2-го типа и морбидным ожирением ЖГ диагностируют в 75 %, а фиброз печени в 25 % случаев. По данным ультразвукового исследования, в России каждый десятый страдает жировым гепатозом. Однако в России до сих пор данные об истинной  распространенности ЖГ весьма противоречивы и практически не известны.
Статистические данные по Иркутску и Иркутской области отсутствуют в связи с тем, что диагноз жировой гепатоз выносится только в заключение ультразвукового исследования и статистически в медицинской документации не учитывается. В действительности распространенность ЖГ может быть еще выше среди больных без клинической симптоматики, не употребляющих алкоголь в значительных количествах, если при этом отсутствуют серологические маркеры вирусных гепатитов. Так, многие больные с повышенной активностью печеночных ферментов в крови и отрицательными результатами неинвазивных исследований могут иметь НАСГ.
Наиболее важными причинами ЖГ являются злоупотребление алкоголем, сахарный диабет и морбидное ожирение с нарушением толерантности к глюкозе, клинические проявления которого включают: инсулинорезистентность (ИР); сахарный диабет (СД) типа 2 или нарушение толерантности к глюкозе; абдоминальное (висцеральное) ожирение; дислипидемию; артериальную гипертонию. Вторичными причинами являются: быстрое похудание; синдром избыточного бактериального роста; синдром мальабсорбции как следствие оперативных вмешательств на тонкой кишке, заболеваний тонкого кишечника.
Существенное патогенетическое значение имеют длительное парентеральное питание; лекарственные препараты (глюкокортикоиды, эстрогены, нестероидные противовоспалительные препараты, тетрациклин, амиодарон).   
Практически не исследовалась роль алиментарного фактора в развитии  ЖГ у человека, хотя в экспериментальных работах на животных показано влияние рациона с избытком жиров и насыщенных жирных кислот на формирование стеатоза печени. Доказано, что несбалансированное питание выступает в роли независимого фактора развития дистрофических изменений гепатоцитов и прогрессирования алкогольной болезни печени.
В исследовании, получившем название «Дионис», четко продемонстрировано, что сочетание двух факторов риска – употребление алкоголя в дозе, превышающей 60 г чистого этанола в день, и ожирение – в 95 % случаев ведет  к стеатозу печени. 
В России набирает темп тотальная урбанизация с неизбежным для горожан малоподвижным образом жизни и распространением ранее несвойственного рациона питания, богатого насыщенными жирами и рафинированными углеводами, что  сопровождается ростом алиментарно-зависимой патологии, в том числе  жирового гепатоза. Нерациональное питание на фоне социально-эко­номических и экологических проблем способствует снижению качества жизни россиян.
Сокращение средней продолжительности жизни граждан Восточ­ной Сибири, высокая заболеваемость среди детей, самые высокие показатели младенческой смертности, рост алиментарно-зависимых заболеваний вызывают особую тревогу. В условиях нарастающей техногенной и эколо­гической нагрузки, высокого уровня стресса у населе­ния ввиду экономических реформ отмечается резкое снижение резистентности организма человека к не­благоприятным факторам окружающей среды за счет нарушения функционирования систем антиоксидант­ной защиты и развития иммунодефицитных состоя­ний.
В 8 - 10 % случаев ЖГ развивается под влиянием хронической интоксикации, ассоциированной с приемом психоактивных веществ и лекарственных средств, а также перманентным воздействием факторов окружающей среды: воздуха, питьевой воды и продуктов питания, загрязненных органическими соединениями и тяжелыми металлами.
Одним из наиболее патогенных веществ является органическое соединение хлора – диоксин. Источника­ми диоксина для человека являются воздух и вода, зараженные вследствие: неконтролируемого применения пестицидов и гербицидов; неочищенного выброса химических и нефтеперерабатывающих предприятий и целлюлозного производства; применения хлористых отбеливателей и клинеров в быту. Диоксин является сильнейшим окислителем и способен прямо поражать фосфолипиды клеточных мембран и ассоциированные с мембранами ферменты, что нарушает трансмембранный транспорт в печени и всех тканях организма. И все-таки 90 % экотоксинов в Иркутске – вещества, входящие в состав выхлопных газов автомобилей: диоксид азота, оксид углерода, диоксид серы, тетраэтилсвинец.
Отравление атмосферы больших городов тетраэтилсвинцом является глобальным феноменом  глобальной, трудноразрешимой  проблемой. Попадая внутрь организма с воздухом и водой, органические соединения свинца включаются в энтерогепатическую циркуляцию и накапливаются в печени, почках, нервной системе, костном мозге и клетках крови. Важнейшим механизмом, реализующим особую роль соединений свинца в развитии ЖГ, служит его универсальная способность избирательно накапливать в печени холестерин и липиды, уменьшая при этом синтез желчных кислот из холестерина.
Среди длительно действующих токсических факторов в развитии ЖГ к настоящему времени менее всего изучено влияние психоактивных веществ (ПАВ) и лекарственных средств. Между тем употребление ПАВ вносит свою лепту в патоморфоз и «омоложение» ЖГ.
Гепатотоксическое действие ПАВ, в частности кокаина, других психостимуляторов, высоких доз кофеина и ингибиторов обратного захвата серотонина, проявляется у молодых людей, ведущих так называемый клубный образ жизни. Установлено, что стеатогепатит развивается у 60 % постоянно принимающих кокаин вследствие прямого токсического влияния его метаболитов, а также неблагоприятного лекарственного взаимодействия между кокаином, «экстази», опиатами, энергетиками и алкоголем.  Гепатотоксичность ПАВ усиливается на фоне характерного для этой категории пациентов пищевого дисбаланса: молодые люди, ориентированные на соблюдение низкозкокалорийной диеты, образуют целевую аудиторию для продвижения новых пищевых технологий с низким содержанием в продуктах питания полноценного белка и природных незаменимых жиров в противовес увеличению количества рафинированных углеводов и гидрогенизированных жиров.
Впрочем, сегодня этот процесс, наряду с загрязнением атмосферы и питьевой воды, считается одним из проблемных. Безусловно, влиянию экологической интоксикации в значительной степени подвержены  жители крупных городов Восточной Сибири, однако их роль в развития ЖГ проявляется индивидуально. С практической точки зрения важно помнить, что пациенты с ожирением, сахарным диабетом, злоупотребляющие алкоголем и больные вирусным гепатитом С обладают наименьшей резистентностью к длительному действию экотоксинов.
Группу высокого риска в отношении развития ЖГ также образуют люди, чья трудовая деятельность связана с длительным воздействием рассмотренных выше неблагоприятных факторов окружающей среды или профессиональными вредностями аналогичного действия: например, сотрудники дорожно-постовой службы, дорожные рабочие, сотрудники промышленных предприятий.
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43     Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.

Комментариев нет:

Отправить комментарий