Гореванова А.П., МУЗ ГКБ №1, Меньшикова
Л.В.,
Петрунько
И.Л., Рожкова Н.Ю.,
ГБОУ ДПО ИГМАПО
Ревматоидный артрит – аутоиммунное
ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим деструктивным
эрозивным артритом и системным
поражением внутренних органов с прогрессирующим течением, приводящее к
функциональной недостаточности и
инвалидности. За последние 20 лет произошли большие изменения в лечении
ревматоидного артрита после широкого применения в качестве базисной терапии
метотрексата, который и в настоящее время является «золотым стандартом» как при
монотерапии, так и в комбинированной терапии (Насонова В.А., Насонов Е.Л.,
2003; Насонов Е.Л.,2004; Breedveld
F.C., Kalden J.R.,
2004; O’Dell J.R., 2004).
Основными неблагоприятными исходами,
сопровождающимися снижением качества жизни и преждевременной смертью больных
являются поражение суставов, внутренних органов и инвалидность (Mitchell D.M. et
al., 1986; Wolfe
F. et
al., 2003; Yelin
E. et
al 2002). Основной парадигмой достижения оптимальных
результатов терапии РА является раннее начало лечения заболевания базисными
противовоспалительными препаратами.
Целью настоящего исследования
явилось изучение характера течения ревматоидного артрита у жителей Иркутска в
зависимости от своевременности постановки диагноза.
Материал и методы.
Нами была разработана карта больного
ревматоидным артритом, используемая для ведения регистра больных, проживающих в
Иркутской области. В основу карты входили паспортные данные и вопросы,
связанные с дебютом заболевания, суставным статусом, поражением внутренних
органов и коморбидными состояниями,
проводимым лечением (название препаратов, доза и длительность базисной
терапии); лабораторными данными, свидетельствующими о клинико-лабораторной
активности, показателями временной нетрудоспособности, количества и
длительности стационарного лечения,
статуса работы /занятости, динамикой инвалидности и др.
Для изучения характера течения
заболевания за последние 20 лет больные были разделены на 2 группы: первую
группу составили лица, заболевшие до 1990 г ., вторую – после 1990 г . Диагноз РА
устанавливался по критериям Американской ревматологической Ассоциации (АРА,
1987г).
Активность заболевания определялась
по DAS28 (disease
activity score)
– суммарный показатель клинико-лабораторной активности заболевания. Для
вычисления DAS28 использовалась компьютерный вариант расчета, где
учитывалось число припухших и болезненных суставов, СОЭ с пересчетом по
Вестегрену, общее состояние здоровья по мнению пациента (по 100 мм визуальной аналоговой
шкале – ВАШ).
Таким образом, индекс DAS28 включает в себя показатели, характеризующие эффективность
проводимой терапии. Активность заболевания расценивали как низкую при DAS28≤2,4; умеренную 2,4<DAS28≤,3,7
и высокую DAS28>3,7. Индекс DAS28 менее
1,6 соответствовал ремиссии заболевания.
Статистическая обработка результатов
проводилась с использованием программы «Statistica 6.0 for
Windows». Количественные данные оценивались по t-критерию Стьюдента, сравнение долей (альтернативные данные)
– по методу Хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность.
Результаты исследования.
Обследовано в рамках диспансерного
наблюдения 393 больных РА, наблюдающихся в поликлиниках г.Иркутска, среди которых преобладали женщины
– 347(88%), средний возраст составил 59,4±14,1 лет, мужчин было 49 (12%) человек, средний возраст
- 52,0±16,9 года.
Больных первой группы, заболевших до
1990 г .,
было 130 человек, мужчин – 12(9 %), женщин
– 118 (91
%). Женщины были достоверно старше -
средний возраст составил 63,1 ± 12,5 года против 53,0 ± 17,6 лет у мужчин.
Среди 263 пациентов, заболевших после 1990 г .,
преобладали также женщины – 86 %
(227 человек), средний возраст был младше, чем в первой группе, но сопоставим у
женщин и мужчин 57,3 ±
14,4 года и 53,1 ± 18,1 года соответственно.
Средняя длительность заболевания у
больных РА составила 14,4 ± 0,53 года, не различаясь у мужчин и женщин. Среди
лиц 1 группы длительность заболевания была достоверно больше (25,5 ±
0,7 против 9,0 ±
0,4 года).
Важным
показателем, влияющим на своевременное назначение лечения, характер течения заболевания и исход является
своевременность постановки диагноза. В среднем у обследованных больных диагноз
был установлен в среднем через 3 года (31,6± 2,9 мес.), не различаясь у женщин
и мужчин. Наибольшая задержка диагноза выявлена у лиц, заболевших до 1990 г . – 47,7± 6,7 мес. или 4 года, особенно у женщин
(50,6±6,7 мес. против 19,2± 7,4 мес. у мужчин). У лиц, заболевших после 1990г.
задержка диагноза была около двух лет
(23,6±2,4 мес.) достоверно не отличаясь
у мужчин и женщин.
Основными причинам задержки
диагноза, наряду с поздним обращением больных к врачу, была неправильная
диагностика РА, учитывая и тот факт, что верификация диагноза по критериям РА (АРА, 1987г) соответствует поздним стадиям
заболевания. По данным V.P.K.Nell
с соавторами (2004) увеличение длительности РА с 3 до 12 мес. значительно
снижает эффективность терапии. Исследования, проводимые в России по изучению
течения и оценки эффективности терапии (РАДИКАЛ) также показали необходимость
раннего назначения эффективных базисных препаратов.
Внедрение в Иркутской области новых
классификационных критериев диагностики РА (2010), определение антител к
модифицированному цитруллинированному виментину, к позволит своевременно
верифицировать диагноз раннего ревматоидного артрита.
Большинство больных РА имели 2 степень
клинико-лабораторной активности 54 %
больных первой группы и 50 % во второй, 3 степень – 3 %
и 7
% соответственно. Высокую активность
заболевания по DAS28 в дебюте имели больные обеих
групп (DAS28 =
6,0 в 1 группе и 6,1 во второй), на
момент обследования высокая активность заболевания выявлена чаще у лиц первой группы (DAS28
= 6,2) и умеренная у
больных второй группы (DAS28
= 5,0). Среди больных обеих групп преобладала функциональная недостаточность,
относящаяся ко второму
функциональному классу (63,8 % и 54
%, р=0,08). Сохранную функцию
суставов достоверно чаще имели лица, заболевшие после 1990г. – 12,5 % против 5,4 %
(р=0,04).
Инвалидность
имели 274(69,7
%) пациента - 79,2 % в 1 группе и 65 %
во 2 группе (р=0,006) с преобладанием 2 группы инвалидности 73,8 % и 57,9 %
соответственно (р=0,01).
Среди лиц, заболевших после 1990г.
было в 2 раза больше инвалидов 3 группы (36,8 %
против 18,4
%, р = 0,002).Отмечен низкий
реабилитационный потенциал больных РА.
Из проводимой терапии у лиц, заболевших до 1990 года основными базисными препаратами после постановки диагноза
были глюкокортикоиды с разными способами введения (получали 72,3 % и 48,2 % во
второй группе; р < 0,00001; преднизолон 36,1% и 18,2 % соответственно, р = 0,0002) и препараты золота против 36,1 % и 11,4 %; (р < 0,00001).
Метотрексат в качестве базисного препарата достоверно чаще
назначался после 1990
г. (68,8 % против 51,5 %;
р = 0,001), также как и биологические агенты с 2007 г . (инфликсимаб,
ритуксимаб).
Таким образом, несмотря на улучшение
диагностики ревматоидного артрита и внедрение современных методов лечения,
остается несвоевременная диагностика заболевания с поздним назначением базисных
препаратов, не достигается ремиссия
заболевания и имеется высокая инвалидизация больных.
Широкое внедрение в практическое
здравоохранение количественных методов определения СОЭ, СРБ, новых
классификационных критериев диагностики РА, проведение мониторинга активности
процесса по DAS28 с подбором адекватной терапии и ведение регистра больных
РА, позволит лучше контролировать заболевание с достижением ремиссии и улучшить
прогноз.
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43 Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43 Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.