среда, 12 сентября 2012 г.

Предупредительное влияние своевременности постановки диагноза на характер течения ревматоидного артрита

Гореванова А.П., МУЗ ГКБ №1,  Меньшикова Л.В.,
Петрунько И.Л., Рожкова Н.Ю., ГБОУ ДПО ИГМАПО

    Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим деструктивным эрозивным артритом  и системным поражением внутренних органов с прогрессирующим течением, приводящее к функциональной недостаточности  и инвалидности. За последние 20 лет произошли большие изменения в лечении ревматоидного артрита после широкого применения в качестве базисной терапии метотрексата, который и в настоящее время является «золотым стандартом» как при монотерапии, так и в комбинированной терапии (Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003; Насонов Е.Л.,2004; Breedveld F.C., Kalden J.R., 2004; ODell J.R., 2004).

Основными неблагоприятными исходами, сопровождающимися снижением качества жизни и преждевременной смертью больных являются поражение суставов, внутренних органов и инвалидность (Mitchell D.M. et al., 1986; Wolfe F. et al., 2003; Yelin E. et al 2002). Основной парадигмой достижения оптимальных результатов терапии РА является раннее начало лечения заболевания базисными противовоспалительными препаратами.
           Целью настоящего исследования явилось изучение характера течения ревматоидного артрита у жителей Иркутска в зависимости от своевременности постановки диагноза.           
           Материал и методы.
           Нами была разработана карта больного ревматоидным артритом, используемая для ведения регистра больных, проживающих в Иркутской области. В основу карты входили паспортные данные и вопросы, связанные с дебютом заболевания, суставным статусом, поражением внутренних органов и  коморбидными состояниями, проводимым лечением (название препаратов, доза и длительность базисной терапии); лабораторными данными, свидетельствующими о клинико-лабораторной активности, показателями временной нетрудоспособности, количества и длительности стационарного лечения,  статуса работы /занятости, динамикой инвалидности и др.
         Для изучения характера течения заболевания за последние 20 лет больные были разделены на 2 группы: первую группу составили лица, заболевшие до 1990 г., вторую – после 1990 г. Диагноз РА устанавливался по критериям Американской ревматологической Ассоциации (АРА, 1987г).
          Активность заболевания определялась по DAS28 (disease activity score) – суммарный показатель клинико-лабораторной активности заболевания. Для вычисления DAS28 использовалась компьютерный вариант расчета, где учитывалось число припухших и болезненных суставов, СОЭ с пересчетом по Вестегрену, общее состояние здоровья по мнению пациента (по 100 мм визуальной аналоговой шкале – ВАШ).
Таким образом, индекс DAS28 включает в себя показатели, характеризующие эффективность проводимой терапии. Активность заболевания расценивали как низкую при DAS28≤2,4; умеренную 2,4<DAS28≤,3,7 и высокую DAS28>3,7. Индекс DAS28 менее 1,6 соответствовал ремиссии заболевания.
         Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows». Количественные данные оценивались по t-критерию Стьюдента, сравнение долей (альтернативные данные) – по методу Хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность.        
        Результаты исследования.       
        Обследовано в рамках диспансерного наблюдения 393 больных РА, наблюдающихся в поликлиниках  г.Иркутска, среди которых преобладали женщины – 347(88%), средний возраст составил 59,4±14,1 лет,  мужчин было 49 (12%) человек, средний возраст - 52,0±16,9 года.
Больных первой группы, заболевших до 1990 г., было 130 человек, мужчин – 12(9 %), женщин – 118 (91 %). Женщины были достоверно старше - средний возраст составил 63,1 ± 12,5 года против 53,0 ± 17,6 лет  у мужчин. Среди 263 пациентов, заболевших после 1990 г.,  преобладали также женщины – 86 % (227 человек), средний возраст был младше, чем в первой группе, но сопоставим у женщин и мужчин 57,3 ± 14,4 года и 53,1 ± 18,1 года соответственно.
         Средняя длительность заболевания у больных РА составила 14,4 ± 0,53 года, не различаясь у мужчин и женщин. Среди лиц 1 группы длительность заболевания была достоверно больше (25,5 ± 0,7 против 9,0 ± 0,4 года).          
         Важным показателем, влияющим на своевременное назначение лечения,  характер течения заболевания и исход является своевременность постановки диагноза. В среднем у обследованных больных диагноз был установлен в среднем через 3 года (31,6± 2,9 мес.), не различаясь у женщин и мужчин. Наибольшая задержка диагноза выявлена у лиц, заболевших до 1990 г. –  47,7± 6,7 мес. или 4 года, особенно у женщин (50,6±6,7 мес. против 19,2± 7,4 мес. у мужчин). У лиц, заболевших после 1990г. задержка диагноза была около двух лет  (23,6±2,4 мес.) достоверно не отличаясь  у мужчин и женщин.
Основными причинам задержки диагноза, наряду с поздним обращением больных к врачу, была неправильная диагностика РА, учитывая и тот факт, что верификация диагноза по критериям  РА (АРА, 1987г) соответствует поздним стадиям заболевания. По данным V.P.K.Nell с соавторами (2004) увеличение длительности РА с 3 до 12 мес. значительно снижает эффективность терапии. Исследования, проводимые в России по изучению течения и оценки эффективности терапии (РАДИКАЛ) также показали необходимость раннего назначения эффективных базисных препаратов.
        Внедрение в Иркутской области новых классификационных критериев диагностики РА (2010), определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину, к позволит своевременно верифицировать диагноз раннего ревматоидного артрита.
        Большинство больных РА имели 2 степень клинико-лабораторной активности 54 % больных первой группы и 50 % во второй,  3 степень – 3 % и 7 % соответственно. Высокую активность заболевания по DAS28 в дебюте имели больные обеих групп (DAS28 = 6,0 в 1 группе и 6,1 во второй), на момент обследования высокая активность заболевания выявлена чаще у  лиц первой группы (DAS28 = 6,2) и умеренная  у больных  второй  группы (DAS28 = 5,0). Среди больных обеих групп преобладала функциональная недостаточность, относящаяся ко второму  функциональному  классу (63,8 % и 54 %, р=0,08). Сохранную функцию суставов достоверно чаще имели лица, заболевшие после 1990г. – 12,5 % против 5,4 % (р=0,04).
         Инвалидность имели 274(69,7 %) пациента - 79,2 % в 1 группе и 65 % во 2 группе (р=0,006) с преобладанием 2 группы инвалидности 73,8 % и 57,9 % соответственно (р=0,01).
Среди лиц, заболевших после 1990г. было в 2 раза больше инвалидов 3 группы (36,8 % против 18,4 %, р = 0,002).Отмечен низкий реабилитационный потенциал больных РА.
      Из проводимой терапии у лиц, заболевших до 1990 года основными базисными препаратами после постановки диагноза были глюкокортикоиды с разными способами введения (получали 72,3 % и 48,2 % во второй группе; р < 0,00001; преднизолон 36,1% и 18,2 % соответственно, р = 0,0002) и препараты золота против 36,1 %  и 11,4 %;  (р < 0,00001).
Метотрексат в качестве  базисного препарата достоверно чаще назначался после 1990 г. (68,8 % против 51,5 %; р = 0,001), также как и биологические агенты с 2007 г. (инфликсимаб, ритуксимаб).
          Таким образом, несмотря на улучшение диагностики ревматоидного артрита и внедрение современных методов лечения, остается несвоевременная диагностика заболевания с поздним назначением базисных препаратов,  не достигается ремиссия заболевания  и имеется  высокая инвалидизация больных.

Широкое внедрение в практическое здравоохранение количественных методов определения СОЭ, СРБ, новых классификационных критериев диагностики РА, проведение мониторинга активности процесса по DAS28 с подбором адекватной терапии и ведение регистра больных РА, позволит лучше контролировать заболевание с достижением ремиссии и улучшить прогноз.
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43     Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
---

Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.

Комментариев нет:

Отправить комментарий